Aspetti politici ed economici dello sviluppo di un Sistema sanitario universale (di Ilaria Morghen – M5S Ferrara)

Oggi ospitiamo l’attivista M5S di Ferrara dottoressa Ilaria Morghen, esperta di sanità, ricercatrice e formatrice in tale ambito. Persona molto preparata e, oltretutto, anche bella dentro.

Con mio enorme piacere vi invio la prima ricerca dalla medesima svolta e qui pubblicata dopo averla illustrata in numerosi convegni in giro per il paese.

Complimenti egregia dottoressa, continui su questa strada.

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La copertura sanitaria universale si è sviluppata nei vari paesi del mondo con mezzi e sistemi sanitari diversi. Tuttavia in essa troviamo sempre 3 caratteristiche (comuni).

1. Un processo politico a cui contribuiscono diverse forze sociali che mira a generalizzare l’accesso alle cure. La risposta è stata la creazione di programmi pubblici e regolamenti che espandessero l’accesso alle cure, migliorassero l’equità e riducessero i rischi finanziari dell’assistenza alle popolazioni.
2. Una concomitante crescita della spesa sanitaria. Un incremento reso necessario dall’acquisizione di servizi sanitari più ampi ed un miglioramento dello stato di benessere.
3. Una redistribuzione dell’incremento della quota di spesa sociale sulla popolazione generale piuttosto che sulle tasche dei singoli cittadini. Questa condivisione viene mobilizzata attraverso le tasse, e la contribuzione assicurativa pubblica o privata.

La prevalenza di una spesa condivisa è condizione necessaria ma non sufficiente per il raggiungimento di una copertura sanitaria universale. La crescita economica, demografica, tecnologica, politica, della spesa sanitaria, si intersecano nel determinismo del maggiore sviluppo della salute pubblica. Ma in che cosa consiste una copertura sanitaria universale? Si configura come un sistema per il quale ogni individuo può accedere ad un servizio sanitario senza incorrere in un disagio finanziario.

Lo sviluppo di una copertura sanitaria universale dipende da 3 fattori: chi ne usufruisce, quali servizi assicura, e con quale livello di contributo finanziario. Il dibattito sulla tipologia di platea di assistiti è ampio: se tutti i residenti di un paese, se solo i cittadini, o solo i lavoratori. Si dibatte su quali servizi garantire, se fornire assistenza intra o extraospedaliera, sulle terapie ad alto o basso costo. Ci si chiede anche come sostenere i costi: prelievi fiscali, contributi privati, pagamenti all’atto dell’erogazione del servizio. Molti paesi hanno stabilito di garantire il diritto all’accesso alle cure per legge, e chi non lo ha ancora fatto, come ben 19 paesi dell’America Latina, si appresta a farlo modificando la Costituzione. Tuttavia, stabilire tale diritto, non corrisponde, in molti paesi dove esso è già sancito, ad un utilizzo di fatto, a causa della scarsità di processi e di risorse. Consentire a fasce di popolazione una copertura finanziaria attraverso le coperture assicurative sanitarie private, è un altro metodo comune per consentire una copertura sanitaria globale. Gli schemi assicurativi sanitari sono un indicatore utile al servizio sanitario, che consentono di gestire l’accesso mediante l’arruolamento di individui o gruppi, da parte delle compagnie assicurative che erogano il sostegno economico o direttamente la prestazione sanitaria. Tuttavia i tassi di iscrizione sono sovrastimati in quei paesi dove la fornitura di assistenza sanitaria è ristretta o geograficamente concentrata e dove vi è un contributo sostanziale sostenuto dal reddito familiare. Tale indicatore inoltre non è utile in quei paesi che offrono a tutti i cittadini un accesso ai servizi pubblici. In questo caso infatti è il settore pubblico che vicaria il settore assicurativo, anche se non in forma strutturata come un piano assicurativo. Un indicatore correlato è la quota di reddito che si impoverisce a causa della spesa sanitaria, indicatore problematico perché non include chi non è in grado di pagare anche solo per le cure essenziali.

Le leggi stabiliscono diritti legalmente riconosciuti, i tassi assicurativi definiscono impegni contrattuali, ma nessuno dei due è in grado di indicare se la popolazione che accede ai servizi sanitari ne ha effettivamente bisogno. Quindi un terzo approccio, è la misura dell’utilizzo dell’offerta sanitaria all’interno della copertura sanitaria universale. Questo indicatore è migliore dei precedenti, perché si correla direttamente allo scopo di provvedere al reale accesso alle cure, anche se non è scevro da limiti. Sovrastima quando i servizi non necessari vengono conteggiati insieme a servizi che lo sono. E sottostima in quei paesi dove coesistono condizioni ambientali e programmi di prevenzione migliori. Come misura di una copertura sanitaria universale è possibile usare gli indirizzi di protezione finanziaria perché sono più sensibili verso i costi che gli individui affrontano quando cercano assistenza sanitaria, tenendo in considerazione però che il ricorso alle cure si associa ad un impoverimento conseguente.

Diverse sono le ricette con cui si può provvedere ad una copertura sanitaria globale. In alcuni paesi le forme di finanziamento dall’imposizione fiscale, in altri dalle detrazioni salariali e dai premi assicurativi. La caratteristica comune è la compartecipazione finanziaria. Questo migliora l’utilizzo, l’equità, la produttività e l’efficacia del sistema salute, rispetto a programmi basati sul finanziamento individuale al miglioramento del benessere. Non è possibile sviluppare un sistema di copertura sanitaria universale senza sviluppare e realizzare specifiche strategie di politica pubblica che si indirizzino verso le carenze del mercato, la protezione dei consumatori e che promuovano una migliore qualità delle cure. Tuttavia l’approccio del pubblico non è privo di problematiche. La maggiore o minore efficienza di un approccio pubblico o privato in un particolare contesto è essenzialmente una questione empirica. Resta il fatto che quei paesi che hanno sviluppato un copertura sanitaria universale, hanno basato le loro strategie su un ruolo attivo e preminente dell’intervento pubblico. La chiave è stato il cambiamento da un’ottica di spesa personale ad una spesa condivisa, tra gruppi organizzati di cittadini in varie forme di affiliazione che nei diversi paesi vanno dall’essere cittadini residenti o detentori di un salario. L’ampiezza e l’efficienza dei sistemi sanitari subiscono l’influenza delle riforme pensionistiche, delle politiche di decentralizzazione, filtri e canali d’interesse mediati dalle istituzioni politiche, da dibattiti pubblici frammentati e contesti che prevaricano la legittimità sociale. Infine il dibattito continua anche in risposta ai cambiamenti economici, politici, tecnologici e alle iniquità di accesso che ancora persistono anche nei sistemi più efficienti.

SPESA SANITARIA

Oltre ai trends politici, guidano le riforme necessarie ad ottenere una copertura sanitaria universale, i trends economici. E’ la crescita economica che fornisce le risorse per espandere l’assistenza sanitaria e migliorare lo stato della salute. La crescita economica consente la compartecipazione finanziaria e il sostegno delle riforme dei SSN. Nei paesi membri dell’OCSE (eccetto USA), la spesa sanitaria cresce in media del 3.8%/anno, rispetto al 2.1% del PIL per persona (1997-2002). Nei paesi a basso reddito, abbiamo un 4.5% vs 3.0% (1995-2009) (Fonte WHO). I principali fattori che determinano un aumento della spesa sanitaria sono: l’aumento del reddito, l’aumento dei servizi sanitari, e in piccola parte l’invecchiamento della popolazione. Ci sono poi le azioni politiche, che dovrebbero ridistribuire la spesa con meccanismi di efficienza e qualità.

REDDITO E SPESA SANITARIA

Il reddito incide sulla spesa sanitaria poiché più cresce il reddito familiare, più si è in grado di acquistare servizi sanitari e coperture assicurative. La crescita reddituale di un paese produce una maggiore contribuzione da parte dei lavoratori e delle famiglie ed un incremento delle tasse provenienti da una base economica più ampia. Allo stesso tempo aumenta la domanda dei servizi sanitari, che è compensata da una migliore qualità di vita dei cittadini che si ammalano di meno. L’effetto netto sulla salute è positivo. L’incremento dell’1% medio del reddito nazionale di associa ad uno 0.9% di aumento di spesa sanitaria.

CAMBIO DELLE PRATICHE MEDICHE

Sono il determinante maggiore dell’incremento della spesa sanitaria. Imputabile alle innovazioni tecnologiche e alle pratiche diagnostiche e terapeutiche destinate a patologie precedentemente non trattabili. Aumenta l’intensità e la durata temporale delle terapie: con un effetto calcolato tra un terzo e due terzi sulla crescita della spesa sanitaria in USA e in Francia.

INVECCHIAMENTO

Contrariamente a quanto viene fatto credere, l’invecchiamento della popolazione contribuisce molto poco all’aumento della spesa sanitaria. In molti paesi cresce il numero degli anziani e si riducono le nascite. Ma è l’aumento della longevità, riconducibile ad un miglioramento dello stato di salute che controbilancia la crescita delle prestazioni sanitarie. La spesa sanitaria si concentra nella fascia di popolazione più prossima al decesso di un individuo piuttosto che alla sua età. In, sostanza più le persone vivono a lungo più, e più la spesa sanitaria sarà dilazionata nel tempo, determinando una riduzione dei costi sanitari complessivi.

RIDISTRIBUZIONE DEL FINANZIAMENTO E SPESA SANITARIA

La ridistribuzione del finanziamento della spesa sanitaria produce:

1. Un incremento di spesa per aumento di domanda dei servizi per maggiore disponibilità di accesso alla popolazione a basso reddito che incrementa l’utilizzo. A seconda del contesto questo può essere un vantaggio o uno svantaggio. Ad ogni modo la spesa sale.
2. Per inverso, si può assistere ad una riduzione della spesa, quando la risorsa finanziaria viene utilizzata per implementare la promozione della salute, attraverso il management delle patologie croniche e la riduzione dei rischi sociali ed ambientali.

Le istituzioni inoltre dovrebbero utilizzare le risorse in modo equo, efficiente e razionale, perché una copertura sanitaria universale costa, ma non necessariamente in modo eccessivo.

 

Calculations made with data from WHO’s Global Health Expenditure database.

Health financing for selected countries by income and progress toward universal health care, 2009

	Health spending (% of gross domestic product)	Pooled health spending (% of total health spending)	Tax-based health spending (% of total public spending)	Gross domestic product per person (US$)
High-income countries with	universal health coverage
Germany	11%	89%	52%	40 275
UK	9%	90%	100%	35 163
Sweden	10%	85%	100%	43 472
Middle-income countries	with universal health coverage
Chile	8%	66%	87%	9487
South Korea	7%	65%	56%	17 110
Malaysia	5%	60%	99%	8373
Middle-income countries	making rapid progress	toward universal health coverage
Brazil	9%	69%	100%	8251
Mexico Thailand	7% 4%	52% 84%	65% 92%	7852 4608

 

 

 

Political and economic aspects of the transition to universal health coverage,

William D Savedoff , David de Ferranti, Amy L Smith, Victoria Fan,

Lancet 2012; 380: 924–32

 

DR.SSA ILARIA MORGHEN