Sistema Sanitario Giapponese: cenni storici, ordinamento e spesa sanitaria (di Valerio Franceschini)

 

La nascita del sistema sanitario giapponese coincide con l’emanazione del primo piano assicurativo dei lavoratori, redatto nel 1927. Le caratteristiche funzionali s’ispiravano direttamente al modello Bismarckiano che, intanto, aveva già raggiunto livelli funzionali elevati, e ne ricalca la maggior parte degli obbiettivi e delle caratteristiche. Assicurazione a carico del lavoratore e alla famiglia dello stesso, contributi obbligatori verso il datore di lavoro che ne copriva le eventuali spese mediche in concorrenza con lo stato e scarso copertura della popolazione a livello nazionale. Come la Germania, anche il Giappone ha perfezionato il proprio sistema sanitario passando da una copertura finalizzata alla tutela della classe lavorativa, ad una filosofia gestionale tesa ad una maggiore universalità del servizio.

 

In concomitanza con l’evoluzione sanitaria statale, anche le assicurazioni, private e pubbliche, si sono adattate ai nuovi obiettivi nel corso degli anni fino a raggiungere capacità eccellenti nell’erogazione dei servizi sanitari.

 

La maturità del sistema sanitario giapponese venne raggiunta negli anni’80 quando si registrò un avanzamento della spesa sanitaria ai livelli degli USA, fino ad allora termine di paragone per le politiche sanitarie nel mondo in termini di investimenti e crescita.

A differenza dei sistemi occidentali, d’altro canto, il Giappone si distinse per una stretta regolamentazione dell’industria della salute per contenerne i costi dell’erogazione ai cittadini. Ad esempio, mentre negli Stati Uniti una T.A.C. poteva arrivare a costare fino a millecinquecento dollari, gli ospedali giapponesi offrivano la stessa operazione a soli novantotto dollari.

Nel 1983, inoltre tutta la popolazione anziana (over sessantacinque anni) possedeva un’assicurazione gratuita garantita dallo Stato.

L’altra faccia della medaglia, tuttavia, mostrava una spesa pubblica per il settore sanitario gravare sempre di più sulle casse dello Stato.

Dal 1965 al 1989 si è passati da un miliardo di yen spesi per la tutela della salute a quasi venti miliardi di yen, e da poco più del 5 per cento a oltre il 6 per cento del reddito nazionale giapponese. Il sistema inoltre fu turbato da livelli di organizzazione molto bassi rispetto alle nazioni occidentali: tra le maggiori problematiche si possono enunciare l’eccessiva produzione e mala gestione dei documenti cartacei, che non permettevano le misurazioni destinate al feedback, ne erano utili a ricostruire le problematiche delle strutture sanitarie; la mancanza di una “line care” per i pazienti che non necessitavano di cure ospedaliere, causando un’ affollamento delle strutture ed un rallentamento dell’erogazione dei servizi. I prezzi bassi offerti generarono un abuso dei farmaci prescritti e delle cure mediche ed, infine, il servizio andava peggiorando in maniera rilevante con l’allontanarsi dai centri cittadini verso le zone rurali.

 

Naturalmente i problemi si tradussero in una spesa non sopportabile per i governi locali, creando un malcontento generale, enfatizzato dal periodo precedente che aveva creato non poche attese di miglioramento nella popolazione.

 

Alla fine degli anni ‘80 gli ambienti governativi e professionali si riunirono per modificare il sistema per separare i livelli di cure primarie (pronto soccorso o casi d’emergenza) da quelle secondarie (che ad esempio in Italia sono eseguite dal medico di famiglia) e da quelle terziarie (in altre parole quelle medicazioni disponibili nelle farmacie e non richiedono prescrizione medica); inoltre si decise per l’unificazione del sistema assicurativo, col fine di ridurre i costi sfruttando le competenze create dalle singole società.

 

All’inizio degli anni Novanta, si contavano più di 1.000 ospedali psichiatrici, 8.700 ospedali generali, e 1.000 ospedali globali con una capacità totale di 1,5 milioni di posti letto. Le strutture ospedaliere svolgevano sia le funzioni di ambulatorio che di ricovero offrendo più di 79000 servizi in qualsiasi disciplina medica; i farmaci venivano venduti direttamente nelle strutture e nonostante questo vi erano 36.000 farmacie, dove i pazienti potevano acquistare farmaci di sintesi o di erbe. Si censirono sempre nello stesso periodo, quasi 191.400 medici, 66.800 dentisti, 333.000 infermieri, e oltre più di 200.000 persone autorizzate a praticare il massaggio, agopuntura, la moxibustione, e altri metodi terapeutici.

Negli anni successivi al duemila il Giappone ha sempre occupato una posizione rilevante per quanto riguarda l’avanzamento tecnologico, potendo contare su strutture per la ricerca e sviluppo di avanguardia e costantemente supportate da flussi finanziari non indifferenti. Il basso costo della manodopera e una cultura incentrata sul dovere civico inoltre, permettono la possibilità di mantenere alti standard di profitti nel mercato nazionale e internazionale, dunque impiegati nelle divisioni di R&S garantendo un costante progresso nei settori industriali, chimici, medici e informatici.

Ad oggi il Giappone conta 127’707’867 cittadini, distribuiti per il 75% nelle aree metropolitane. Rappresenta la seconda nazione per avanzamento tecnologico e la terza per quanto riguarda l’economia. Il sistema di governo è basato su una monarchia costituzionale affiancata da un Parlamento con poteri prevalentemente legislativi chiamato “Dieta Nazionale del Giappone”. Basato su un sistema bicamerale, il Parlamento giapponese è composto dalla Camera dei Rappresentati e dalla Camera dei Consiglieri, che svolgono insieme le principali funzioni legislative dello Stato; il potere esecutivo è attribuito al Primo Ministro e al Consiglio di Gabinetto da lui eletto.

 

Per quanto concerne l’organizzazione del sistema sanitario, le principali funzioni di planning sono attribuite al Ministro della salute. Tra i compiti principali del Ministro, vi è quello di regolamentare i settori della sanità. In primo luogo creando i giusti presupposti per il buon funzionamento amministrativo e, di conseguenza, sviluppare un insieme di regole che favoriscano, da un lato un’ equa erogazione dei servizi e dall’ altro una crescita costante del settore.

Per di più ha il compito di coordinare i rapporti con i settori industriali di supporto, farmaceutico e con le maggiori istituzioni private. Infine oltre a provvedere per la maggior parte dei compiti di ordine generale, fissa le cosiddette Commissioni di struttura, attraverso il “Medical Fee Table” un meccanismo di controllo e revisione ad ampio spettro riguardo gli sviluppi delle politiche sanitarie in corso, nonché del funzionamento delle maggiori strutture sanitarie e della tutela della classe medica.

 

il Ministro della Salute inoltre determina le Commissioni per i farmaci attraverso il “NHI drug price list”, fissandone i prezzi e le modalità di erogazione a livello nazionale tramite le strutture ospedaliere stesse.

 

Il territorio giapponese è diviso in quarantasette prefetture. Ogni prefettura ha il compito di amministrare il territorio di competenza disgiuntamente dalle altre, ma sempre in coerenza con i principi dettati dal Governo centrale che ne tutela l’indipendenza attraverso un rapporto sussidiario prettamente verticale. Nel settore sanitario le prefetture gestiscono direttamente le strutture pubbliche adibite all’erogazione dei servizi, oltre che regolamentare anche partecipazioni dei sistemi di cura privati. D’altro canto i compiti delle amministrazioni locali sono molto più limitati rispetto ai maggiori sistemi sanitari europei: gli amministratori hanno principalmente la funzione di interpretare correttamente le direttive generali del Ministero, tradurle in obiettivi intermedi e operativi, e implementare una pianificazione tesa al raggiungimento di questi ultimi, e come vedremo in seguito, senza porre particolare attenzione alla gestione dei fondi o al contenimento dei costi operativi.

 

Al livello internazionale, l’organizzazione delle politiche sanitarie è di competenza dell’“Asian Pacific Healts Account Network” (APHNW). L’organico è formato da un insieme di partnership di esperti regionali, governativi e non, interessati al mantenimento e allo sviluppo del sistema di accounting della sanità nazionale.

 

L’obiettivo generale è quello di provvedere alla creazione di un forum per le collaborazioni regionali e per il funzionamento dei meccanismi di dialogo e scambio sulle nuove tecnologie a disposizione dei governi asiatici. In tal modo i risultati raggiunti singolarmente nelle gestioni interne di tutela della sanità sono a disposizione degli stati membri e adottati come modelli di ispirazione per i processi di problem solving.

 

L’ultimo anello della catena organizzativa e gestionale del servizio sanitario è occupata dalle compagnie assicurative che collaborano con il Ministero, operando secondo le linee guida dettate dal governo centrale. Le maggiori compagnie assicurative sono in particolare la Kokuho National Health Insurance con più di quarantacinque milioni di sottoscriventi addetta alla copertura delle classi lavorative agricole, indipendenti e dei disoccupati. La seconda compagnia assicurativa è la Employees’ Health Insurance che include la sezione Shaho, 32,58 milioni di cittadini con specializzazione per i dipendenti delle grandi aziende e multinazionali, e la Government-Managed Health Insurance per i lavoratori delle piccole medie imprese, che registra 37,58 milioni di assicurati. Oltre ad esse vi sono compagnie minori per settori specifici, affiliate per lo più con sindacati d’impresa, e le assicurazioni che appartengono al comparto privato, più competenti per quanto riguarda malattie croniche, che richiedono lunghi periodi di degenza o cicli di cure frequenti, ma molto più care rispetto alle assicurazioni pubbliche.

 

Il sistema può essere sintetizzato principalmente su due livelli gerarchici molto distinti: lo Stato e le Prefetture, che utilizzano i sistemi assicurativi pubblici, per ottenere una copertura ad ampio raggio, sfruttando i vantaggi di costo del settore no profit, e le compagnie private, che mettono a disposizione competenze specifiche ed un maggior apporto economico garantito dalla ricerca del profitto. Infine l’ APNHA coordina i rapporti e i programmi sanitari tra le Nazioni asiatiche del Pacifico generando un tasso di crescita sanitaria esponenziale grazie alla condivisione dei modelli e dei risultati raggiunti dai singoli paesi aderenti al progetto.

La crescita economica del Giappone, ha prodotto un effetto domino su tutti i settori del comparto pubblico, generando sia nuove politiche gestionali, efficienti e attente al contenimento dei costi, sia situazioni in cui il management non garantisce la giusta attenzione agli sprechi e ad un’ organizzazione adatta ai bisogni della popolazione.

 

Nel settore sanitario si palesa un vero e proprio paradosso manageriale: la domanda dei servizi è altamente surclassata dall’offerta e la qualità di questi non raggiunge i livelli registrati in Europa e nei paesi occidentali. Nonostante i deficit descritti, le attese di vita in Giappone sono le più alte nel mondo, con un tasso di mortalità 9.54/1000 abitanti, la popolazione in generale gode di un ottimo stato di salute grazie ad una dieta equilibrata. Il tasso di obesità è uno dei più bassi e livelli d’istruzione e di reddito adeguati per mantenere un regime alimentare sano e bilanciato. Il consumo di tabacco è contenuto anche se la percentuale di adulti che fumano è la quinta più alta nel mondo, statistica bilanciata da un consumo di alcol relativamente basso.

Ad oggi il sistema sanitario giapponese sta affrontando una serie di sfide impegnative. L’aumento del reddito, il cambiamento tecnologico e l’invecchiamento della popolazione, esercitano una pressione al rialzo sulla spesa per il settore sanitario, che sta crescendo a velocità sempre più elevate rispetto alla produzione.

 

Con il settore pubblico responsabile dell’86% della spesa sanitaria, il Governo ha tentato di limitare i costi di erogazione in linea della strategia in materia di bilancio.

Negli ultimi anni, vi è una crescente insoddisfazione per la qualità dell’assistenza sanitaria. L’introduzione di medicinali e nuovi farmaci nel mercato mondiale impiegano tempi due o anche tre volte più lunghi per essere rilasciati in quello giapponese, rallentamento dovuto alla sfiducia verso il mercato occidentale. Naturalmente grazie ad internet l’informazione non è più locale ed è possibile ottenere informazioni su cure o medicinali sperimentati in tutto il mondo. Il cittadino ritiene inefficiente una gestione pubblica non elastica alle innovazioni nel resto del mondo, soprattutto se si parla di cure che possono essere meno care e più efficacie.

Un altro snodo della nuova gestione sanitaria è rappresentato da una grave disparità delle cure d’emergenza, a seconda se attivate nei centri urbani o nelle zone rurali.

 

Anche tra le regioni stesse, lo squilibrio dei livelli di assistenza genera malcontento tra i cittadini, che preferiscono boicottare una struttura per un’altra anche a fronte di spese elevate per il trasporto.

Infine il sistema assicurativo non è in sintonia perfetta con l’idea di copertura universale. Sempre più spesso le compagnie registrano riduzioni delle entrate da reinvestire nel settore, causate dal mancato pagamento dei premi da una grande porzione della popolazione. I cittadini che non ne usufruiscono periodicamente preferiscono “risparmiare” la loro quota, assumendosi il rischio di non essere tutelati economicamente in caso di necessità medica. Di conseguenza si crea un dislivello tra le attese delle assicurazioni, in termini di previsioni di entrata e uscita e di organizzazione dei servizi, e l’effettivo flusso di cash flow positivo previsto in base alle sottoscrizioni iniziali degli utenti. L’obiettivo principale dello Stato è di garantire un accesso equo, necessario e sufficiente e un servizio medico a tutta la popolazione a costi di erogazione e di pagamenti relativamente bassi. L’approccio descritto ha portato il sistema ad affrontare un ridimensionamento delle procedure coperte dalle assicurazioni pubbliche: fanno parte dei tagli le cure mediche avanzate non previste dall’insurance system, i farmaci senza prescrizione, gli infermieri privati, i check up medici, le cure odontoiatriche non assicurate e le assistenze a lungo termine. Inoltre il premio assicurativo copre solo il trattamento delle malattie e non la prevenzione di queste. Sempre dai dati forniti dall’OCSE si nota come la profondità della copertura assicurativa ricopra una delle posizione più basse tra i paesi presi in esame.

 

In linea con la particolare attenzione alla parità di trattamento, ciascun’istituzione fornisce essenzialmente lo stesso servizio per i pazienti con medesimo disagio, lasciando poco spazio per l’acquisto di servizi premium o trattamenti speciali, garantiti d’altro canto, dalle assicurazioni private (con una controparte economica non indifferente). È difficile garantire un servizio ad hoc e mantenere un livello equo di trattamento tra tutti i bisogni, senza non creare malcontento nella popolazione che, nel periodo necessario a equilibrare servizi diversi per malattie o necessità diverse, possono perdere fiducia nelle istituzioni pubbliche.

 

Le previsioni che riguardano l’andamento del deficit del Giappone portano ad una ipotesi, per il biennio 2010-2011, di aumento pari al dieci per cento del PIL producendo un debito pubblico lordo del 200 per cento. La tendenza al rialzo della spesa sanitaria è stata un fattore chiave per il deterioramento della situazione fiscale del Paese. Il denaro impegnato per le spese mediche è aumentato ad un tasso del 3% annuo dal 1990, superando di gran lunga l’espansione in termini nominali dello 0,9 per cento. La crescita incontrollata della spesa è spiegata da tre macro-fattori:

• L’aumento della popolazione equivale ad un aumento dello 0,2 punti percentuali della spesa. Fino al 2007, la crescita demografica aveva inizialmente contribuito alla ripartizione della spesa in quanto, insieme alle persone da tutelare, cresceva in egual modo il numero di contribuenti che finanziavano il sistema. Il contributo negativo nasce nel momento in cui, aumentando la porzione di anziani nella popolazione (dal 12,6% nel 1990 al 20,8% nel 2006), che sono liberati dal pagamento del premio assicurativo, lo Stato deve farsi carico delle spese mediche di questi, usufruendo del denaro pubblico e aumentando il debito.
• Dal 2000 fino ad oggi sono susseguite numerose micro-riforme con oggetto la riduzione delle tasse destinate al settore sanitario, con la volontà di ridurre i costi dei medicinali per i pazienti e le spese mediche. Per controbilanciare tale riduzione, si dovette affrontare un aumento della spesa pubblica di 0,1 punti percentuali, in modo da soddisfare i fornitori e il mercato dell’industria farmaceutica che, in quegli anni, era in piena espansione.
• Altri fattori in via residuale per un totale di 1,3 punti percentuali, come la variazione dei volumi dei servizi sanitari e della tecnologia, fattore chiave della spesa sanitaria nei maggiori paesi sviluppati. Per quanto riguarda il Giappone, non si è riusciti a calcolare un impatto preciso della tecnologia sulla spesa pubblica, ma si stima che essa è stata sicuramente inferiore della crescita del PIL. 

 

Il problema che più preoccupa, non è la statistica in se, bensì il costante aumento dei tassi di crescita dell’invecchiamento, ed il correlato aumento della spesa per farmaci, della popolazione in generale e dell’impatto tecnologico come aumento dei costi di finanziamento del settore. Naturalmente i piani che il Governo centrale sta già attuando, con oggetto il contenimento dei costi sanitari e la garanzia di un trattamento alla pari per tutti i cittadini, potranno essere considerati un successo o un fallimento solo nel lungo periodo, visto e considerato che, oltre a strategie di management pubblico, si deve rivoluzionare totalmente l’approccio che il cittadino ha con le AAPP e viceversa, processo lungo e impegnativo che non risparmia certo un iniziale malcontento della popolazione.

Valerio Franceschini